mother 29 -> Причини за неплодност (18.11.2009 14:12:59)
|
Дијагностика на причинители на брачна неплодност Пред изборот за начинот на лекување на брачната неплодност и пред избор на било која од методите неопходно е да се испита: -детална анамнеза на двата партнери -фертилна способност кај мажот- повеЌе пати проверка на спермограмот ,биопсија на тестисите PCT, имунолошки тестови, тест на преживување на спермата и др. -воспаление на гениталниот тракт-,брис од цервикс и ејакулатот,- микробиолошки испитување на аероби, Chlamidija trachomatis, gonorhoea и др . -проодност на јајоводите -гинеколошки преглед - цервикална слуз , ПАПА, -УЗВ, вагинален УЗВ -ХСГ, УЗВ - ХСГ ( хистеросалпингографија ) -хистероскопија -лапароскопија -тубоскопија -ПЦТ -противспермални антитела -овулација,функција на жолтото тело -мерење на базална температура -анализа на хормоналниот статус -УЗВ-на јајници и ендометриум -ЕБ - ендометриска биопсија -прокрвавеност на гениталниот состав кај жената -УЗВ, Color Doppler ( јајник , утерус ) -цитогенетски анализиНОРМАЛЕН МЕНСТРУАЛЕН ЦИКЛУС, ГАМЕТИ , ОПЛОДУВАЊЕ, РАНА БРЕМЕНОСТ Гаметите се полови клетки, јајце клетка ( oocit ) и сперматозоид. За разлика од сите други соматски клетки кои имаат 46 хромозоми ,гаметите имаат половичен број на хромозоми ( 23 ). Сперматозоидите се создаваат секои 72 дена во тестиси до длабока старост, а спротивно од тоа бројот на јајце клетки е дефиниран уште на пороѓајот. Новороденчето има околу 2 милиони јајце клетки , од тогаш јајце клетките само се трошат и тоа во најголем дел после пубертетот. Околу 400 јајце клетки во текот на животот со овулација се способни за оплодување. Секоја јајце клетка обвиткана со различни други клетки се вика фоликул. Со созревањето , фоликулот расте , размножува други клетки ,а со тоа и зрее јајце клетката. Жената до 50 тата година од животот ги троши сите фоликули. Со тоа престанува функцијата на јајниците - згасната е репродуктивната и хормонската активност. За растот на фоликулот од примарен до терцијален ( преовулациски ) потребни се три м енструални циклуси т.е. 82 дена. Само 4% од фоликулите имаат способност за квалитетен развој. Другите пропаѓаат и преоѓаат во атрезија. Нормалниот менструален циклус трае 28 ( + или- 7 дена ) .Тој се дели на фолиулинска и лутеинска фаза .Фоликулинската фаза е фаза кога растат фоликулите и е променлива. Лутеинската фаза ( фаза на жолтото тело ) е стабилна и трае 13-14 дена. Во природен менструален циклус , по правило созрева само една јајце клетка . Под дејство на гонадотропните хормони на хипофиза - фоликулостимулачки хормон (FSH ) и лутеинизирачки хормон ( LH ). На почетокот на циклусот започнува растот на 20 - 30 фоликули. Механизмот на селекција и доминација одбира кој е најквалитетен фоликул , кој може да достигне потполна зрелост ( меЃу 12 и 15 ден на циклусот ). Сите други фоликули кои го започнале ваквиот раст пропаѓаат. При фоликулогенезата ( зреење на фоликулот ) се создава јајце клетка и се произведуваат хормони. Тоа се естрадиол ( Е2 ), инхибин, андрогени , (тестостерон ) а покасно и прогестерон (p4 ). Хормоните на јајникот ја припремаат слузницата ( цервиксот, утерусот ,тубите ) за полесен транспорт на сперматозоидите и оплодената јајце клетка. Покасно ендометриумот се припрема за имплантација. Високото ниво на естрадиолот ( Е2 ) предизвикува нагли скок на LH и FSH. Со тоа се завршува процесот на зреење на фоликулите и јајце клетката. За 38 - 40 часа, како ерупција на вулкан , ќе се исфрли јајце клетката од јајникот. Со овулација зрелата јајце клетка доаѓа во абдоминалната празнина и за неколку минути ја прифаќа јајоводот. Во најширокиот дел на јајоводот, ампулата , јајце клетката се среќава со сперматозоидите. При ејакулација, во длабочината на матката се исфрлаат 200 - 500 милиони сперматозоиди. Со движење на репот и контракциите на матката и тубите , сперматозоидите многу брзо пливаат. Побрзо и од најбзиот пливач ( за 3 - 5 минути ), тие ќе го препливаат патот до ампулата, 20 сантиметри. Само 100 -200 сперматозоиди стигнуваат до местото на оплодување. Бројни сперматозоиди струјат околу јајце клетката и се зацврстуваат за нејзината обвивка. Сепак само еден сперматозоид го наоѓа " биохемискиот клуч " - да ја разгради обвивката и неговата глава влегува во цитоплазмата на јајце клетката. Сперматозоидот носи x или y полов хромозом , а јајце клетката секогаш x хромозом. Јадрата на јајце клетката и сперматозоидот имаат по 23 хромозоми. Тие се викаат пронукленси. Пронукленсите се спојуваат за неколку часа во единствено јадро - сингамија. Претходно опишаното се нарекува оплодување или фертилизација. Ако се спојат xx хромозоми зачетокот ќ е биде женско, а ако е xy ќе биде машки плод. Оттогаш започнува делење на оплодената јајце клетка ( зиготот ) и брзо се развива зачеток ( ембрион ). Во првите неколку дена зачетокот е изграден од ист вид на клетки-бластомер. Кога зачетокот има 16 или повеЌе клетки личи на малина и се нарекува морула. Во зачетокот се врши понатамошна делба додека тој патува низ јајцеводот. Тој патува 2-3 дена со помош на треперењето на влакненцата на ѕидот на јајцеводите. Кога зачетокот ќе дојде во шуплината на матката тој веќе има 128 клетки и преминува во бластоциста каде веќе има одделно две групи на клетки. Надворешните, трофобласт, имаат голема инвазивност и покасно ќе ја создадат постелката. Внатрешната група на клетки, ембриобласт ќ е ги создаде ткивата и органите на зачетокот. Бластоцистата два дена плива во течноста ( "млеко на матката” ) во матката и има фаза на ориентација. Најверојатно си бира место каде ќ е се вгнезди ( имплантира ). Трофобластот продира во слузницата на матката ( decidua ), создава ресички. Се создава постелка која до породувањето ќе го храни детето. Зачетокот и пред имплантацијата ( вгнездувањето ) почнува да создава специфичен хормон за бременост HCG ( хуман хорионски гонадотропин ). По имплантацијата тој хормон правилно расте и најголема концентрација достигнува во 9 недела од бременоста. Тој го поттикнува жолтото тело да лачи прогестерон и естрадиол. По овулацијата остатокот, од фоликулот се претвора во жолто тело (corpus luteum). Жолтото тело трае 12-14 дена, ако не дојде до забременување, а во бременоста неговата функција е неопходнадо 8 недела од бременоста. Како да се препознае и потврди овулацијата Бременоста е сигурен знак дека имало овулација. Сите останати методи се индиректни. -овулацијата може да се израчуна од просечните траења на 3 - 6 последни менструални циклуси се одземе 13 дена. -предовулациска еднострана болка -оскудно крварење 1-3 дена пред овулација -обилна продукција на цервикална слуз (од вратот на матката). Таа може да се забележи 6 дена пред овулацијата. Најобилна, високо еластична слузта е 1 - 2 дена пред овулацијата -мерење на базалната температура, ( 2 дена пораст на базалната температура кај 85% од жените имаат овулација ). -утврдување на нивото на хормони ,ултразвучна фоликулометрија -квалитативно утврдување на пораснатиот LH -болни менструации ( спастична дисменореја ) најчесто се врзани за овулаторниот циклус СПЕРМАТОГЕНЕЗА Сперматозоидите се произведуваат ( сперматогенеза ) во свитканите канали на тестисот. Тука го минуваат развојниот стадиум од сперматогонијата преку сперматиди до сперматозоиди. Сперматогенезата трае 72 дена. После 90 секунди после ејакулацијата, дел од сперматозоидите преминува низ порите во цервикалната слуз. Тие со активни движења, но со помош на контракциите на гениталниот тракт на жената, брзо патуваат до јајоводот. За 3 - 5 минути 100 - 200 најбрзи ( како и најквалитетни ) сперматозоиди стигнуваат до местото каде што се оплодува јајце клетката. Во гениталниот тракт на жената ( од цервикс до јајоводите ) сперматозоидите се квалитетни од 72 до 80 часа. Зрелата јајце клетка за 3 - 5 минути стигнува во ампуларниот дел на јајцеводот. Таа е способна за оплодување само 6 - 8 часа ( најмногу 12 часа ) Од клиничко значење за плодноста кај мажите важно е да се направи анализа на спермата ( ејакулатот ). За тоа е потребно барем два пати да се прегледа во тек на 4 - 6 недели. Во случај на заразни болести, болести пратени со висока температура или после силни стресни ситуации, спермограм се прави после 3 месеци. Најсигурни резултати се добиваат после апстиненција од 3 - 4 дена. За анализа примерок од ејакулатот се зема со мастурбација во чист и стерилен сад. Анализата се прави после 1 час, за кое време треба да се донеси примерок во лабораторијата, доколку се носи од дома. Во текот на транспортот треба да се избегнуваат екстремни температури, ладно и топло. При лабораториската анализа се гледа бојата и изгледот на ејакулатот , неговата вискозност и киселост ( pH ). Се мери волуменот на ејакулатот и бројот на сперматозоидите. Се одредува покретливоста на ссперматозоидите спрема групи ( а - д ) и нивните морфолошки карактеристики. Спрема критериумите на Светската здравствена организација ( WHO 1993 ) фертилноста кај мажите спрема анализата на ејакулатот се одредува како : НОРМОЗООСПЕРМИЈА - Волумен на ејакулатот од 2 - 6 мл. - број на сперматозоиди во 1 мл ејакулат > 20 милиони - покретливост на сперматозоидите 45 % - морфолошки правилни сперматозоиди околу 35 % ОЛИГОЗООСПЕРМИЈА - Ако во 1 мл ејакулат има < 20 милиони сперматозоиди АСТХЕНОЗООСПЕРМИЈА - ако покретливоста на сперматозоидите е < 40 % ТЕРАТХОЗООСПЕРМИЈА - состојба при која правилни морфолошки сперматозоиди има < 35 % АЗООСПЕРМИЈА - нема сперматозоиди во ејакулатот Со примена на медицински потпомоганата репродукција ( AIH, ITI , IVF/ ET, ICSI ) подвижните сперматозоиди се издвојуваат од ејакулатот во хранлив медиум (Sperm - wash) и се концентрираат во зависност од методата која се изведува. Повеќе сперматозоиди се потребни за инсеминација ( 300 - 500.000 ) отколку за ин - витро оплодување (50.000 ). Кога се изведува микроинекција на спермата во јајце клетката, еден сперматозоид се инјектира со микропипета во цитоплазмата на oocitот со цел за да се оплоди. Во некои случаи на азооспермија ( со нормални вредности на тестостерон и FSH во крвта) создавањето на сперматозоидите во тестисите можи да биди во ред, но тие поради непроодност на семеноводите не можат да стигнат во ејакулатот. Тогаш спер матозоидите можат со операција да се изолираат од епидидимисот ( MESA ) или од тестисите (TESA ). Во последно време успешна е перкутаната биопсија на тестисите и издвојување на сперматозоиди од добиеното ткиво ( PESA ). КАКО СЕ ПРАТИ РАЗВОЈОТ И СОЗРЕВАЊЕТО НА ФОЛИКУЛИТЕ И ЈАЈЦЕ КЛЕТКИТЕ Растот на фоликулите во природен и индуциран циклус се прати : - со сериско одредување на нивото на хормоните ( естрадиол, растот на LH ) - ултра звук - гинеколошки преглед - цервикална слуз - мерење на базалната температура Од средина на фоликуларната фаза ( 8 ден од циклусот ) се започнува со одредување на вредноста на Естрадиол во крвта, како и редовни ултразвучни прегледи. Вредноста на Естрадиолот расти до 2 - 3 дена пред овулацијата кога е и највисока. Оптимално таа вредност треба да биде 150 - 300 пг / мл по секој зрел фоликул. Тогаш и цервикалната слуз е најобилна , растеглива и проѕирна. Зрелиот фоликул е најголем во природен циклус ( 22 - 28 мм ) , а при индуцирани циклуси фоликулите се нешто помали - 16 - 18 мм. Ендометриумот ( слузницата на матката ) мора со хормони да биде припремена за имплантација. Во преовулациската фаза , ендометриумот најчесто е со правилна структура, ехогеност и дебелина барем 8 мм. LH - лутеиниризачкиот хормон почнува нагло да расти после 36 - 38 часа пред овулација. Ако се одредува повеќе пати, почетокот на порастот на LH може многу прецизно да се предвиди овулацијата. Цервикалната слуз (CS) е одличен показател за висината и делувањето на Естрадиолот ( Е2 ). Тоа важи за природен циклус и индуцирани циклуси ако не се користи Clomifen. Се прати порастот на количината на CS, нејзината растегливост како и промените од физички и хемиски особини. Подучената жена и сама знае да го запримети порастот на цервикалната слуз пред овулација. САМО ИСКУСЕН ГИНЕКОЛОГ - ЕНДОКРИНОЛОГ , МОЖЕ ВО КОРЕЛАЦИЈА СО ГОРЕ ОПИШАНИТЕ ИСПИТУВАЊА ТОЧНО ДА ЈА ПРЕДВИДИ ОВУЛАЦИЈАТА. ЗРЕЛОСТА НА ФОЛИКУЛИТЕ, А СО ТОА И ЈАЈЦЕ КЛЕТКАТА ( ИЛИ ПОВЕЌЕ ОД НИВ ) Е ОСНОВА И УСЛОВ ЗА УСПЕХ НА БИЛО КОЈА МЕТОДА НА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЈА.
|
|
|
|